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日前知名婦產科禾馨婦幼診所，涉嫌出具須剖腹產的不實醫療診斷證明，醫師協助上百名產婦向17家保險公司詐領保險金，「實支實付 保單 張數及副本理賠等制度，有檢討必要」，此案讓實支實付理賠爭議浮上檯面，究竟「實支實付」要如何理賠？一人最多可以買幾張？理賠又經常出現哪些爭議？本篇教你一次看懂。

進醫院治療分為「健保有給付、或自費項目」，依照個人能力跟需求，選擇對你最好的治療方式。 圖／freepik

重點1：實支實付保單，買愈多張愈好嗎？

公勝保經翔威事業部負責人王威勝表示，最早期保險是採用定額給付，譬如說住院一天賠一千塊，以及手術費用理賠，主要用以彌補保戶薪資損失，但後來因健保理賠越來越辛苦，加上「全民健康保險住院診斷關聯群（Tw-DRGs）」的使用後開始產生許多自費項目，因此進醫院治療分為「健保有給付、或自費項目」，依照個人能力跟需求，選擇對你最好的治療方式。
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自費項目越多，實支實付金額越明顯，因此有些人會利用保險獲取更多利潤。王威勝分享，曾碰過客戶結婚因有生產計畫，加保四家實支實付保險，因生小孩剖腹產約8~12萬不等，投保四間就可獲得8X4=32萬元理賠金，扣除生產費用剩下還能用來買補給品、月子中心等。

由於這做法偏離保險「傷害填補原則」初衷，因此2019年起，政府規定每人至多能投保三家實支實付。

他解釋，實支實付又分為「醫療險 實支實付」和「意外險實支實付」兩種。目前金管會規定是意外醫療實支實付、住院醫療實支實付，每個人最多只能買3+3，個別不超過3張。

重點2：投保前睜大眼，僅限「正本理賠」要注意

至於正、副本理賠，王威勝說明，病患到醫院看診，

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醫院只會有一份正本收據，後來因民眾保障所需，開放為副本理賠的實支實付，換言之，今天只要拿著正本收據到醫院請櫃檯蓋與正本相符章，保險公司就會視同是正本，進而提供理賠服務，

他說明，並非所有保險公司都接受副本理賠，常見可用副本理賠的是台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽；正本實支實付理賠的有國泰人壽、南山人壽、新光人壽、富邦人壽等。只要是正本理賠的實支實付，條款上會寫「醫療費用收據正本及明細」；副本實支實付的理賠，只有寫著「醫療費用收據」，限制投保三家，代表一間正本加上兩間副本，建議民眾在購買前先跟業務員確認條款內容。
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重點3：手術費用怎麼賠？藏在條款細節中！

此外，王威勝表示，醫療型實支實付險種主要賠三項目，一、病房費用；二、手術費用；三、雜支，例如住院或手術過程中所衍生出的自費項目，像是麻藥、指定用藥、較好的醫療技術耗材等。他說，較容易出現爭議之處在第二點手術費用。

經常發生當患者住院，要進行手術時，實支實付條款寫道「概括式手術」，譬如只要跟醫療項目相關聯性都算，通通理賠，這類的理賠範圍廣；但另一種是「列舉式手術」，此項則是跟著全民健保走，由於醫療發達，全民健保給付項目每年會更新、新加或被踢除都不一定，因此投保前勢必要看清楚，以免衍生出理賠糾紛。 （聯合報／橘世代編輯部／2022.08.29）

原文出處：【udn.com聯合新聞網－橘世代】

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